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伊勢湾台風被災後に、被災状況を把握するために踏査したときのものとされている。
木曽川右岸1.2k、松蔭とされている。
踏査時の調査表には以下のように整理されている。
＜10月13日　災害状況調査表＞
●堤防の様子／嵩上げ堤か：嵩上げ堤、旧堤部はどうか：破堤、方線方向：北北西、道路を兼用しているか：兼用、土質：砂、水防状況：不可能にして避難
●溢流しているか：いる、時刻：≒20時30分頃から
●波の来た方向：南東
●木の傾いている方向：南南西、地面に対して：85°～40°、樹種：マツ
●木の倒れている方向：南西、根入深さ：≒2m、木の太さ：≒0.5m、樹種：マツ
●木の折れていたか：いる、折れた所（地面から）：≒10m、木の太さ：≒0.5m、樹種：マツ
●電柱が傾いている方向：東西、何度位：40°、電線がついているか：ついていない
●草がねていたか：いる、その方向：北西、場所：裏側、大きさ：1m
●灌木は残っているか：残っていない
●堤内地の家の壊れ方／壁、屋根、柱：流失全滅