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伊勢湾台風被災後に、被災状況を把握するために踏査したときのものとされている。
電柱の傾きは北北西とされている。
踏査時の調査表には以下のように整理されている。
＜10月16日　災害状況調査表＞
●堤防の様子／前面状況：竹・ヨシ、嵩上げ堤か：不明、旧堤部はどうか：破堤、法線方向：西北西、道路を兼用しているか：兼用、土質：砂
●溢流しているか／その時刻：≒20時～20時30分、溢流深（波立）：≒1.5ｍ以上
●波の来た方向：南～南南西、しぶきがこしたか：こした、その高さ：≒2.5ｍ以上
●木の傾いている方向：北～北北西、何度位（地面に対し）：50°～60°、樹種：シュロ
●木の倒れている方向：北、根入深さ：1.5m、木の太さ：≒0.3ｍ、樹種：マツ
●木が折れていたか：いる、折れた所（地面から）≒5m、木の太さ：≒0.4ｍ、樹種：マツ
●電柱が傾いている方向：北北西、何度位：50°、電線がついているか：ついている
●草がねていたか／その方向：北北東、場所：表法下、大きさ：≒1.0m
●灌木は残っているか／残っている、大きさ：1～2.0ｍ
●堤内地の家の壊れ方／壁、屋根、柱：流失
●よし根土の破壊状況／特につぎ目：不明、厚さ：不明
●聞き込み事項（参考事項）：溢流し始めると同時に破堤する。