別紙－６　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（様式－１）

競争参加資格確認申請書

平成　　年　　月　　日

  分任支出負担行為担当官
  中部地方整備局庄内川河川事務所長　　宮本　健也　殿

                              　　　 　住所　　　　　　　　　
                              　　　　　商号又は名称　　　　　　　　　　 
                              　　　　　代表者氏名　　　　　　　 　　　　印
                                       （又は○○支店長　○○　○○）

　　　　　　　　　　　　　

                               （設計共同体の場合は、以下のように記入すること。）
                                         共同体事務所の所在地　　　　　  
                                         ○○○○業務△△・○○設計共同体
                                         △△㈱  役職名　氏名　　　　　　印　　
                                         ○○㈱  役職名　氏名　　　　　　印

　
　平成２４年１０月１８日付けで公告のありました「平成２４年度　庄内川河川積算技術業務」に係る競争参加資格について確認されたく必要書類を添えて申請します。
　なお、予算決算及び会計令（昭和２２年勅令第１６５号）第７０条の規定する者でないこと及び添付資料の内容については事実と相違ないことを誓約します。
	
　注）印については、持参又は郵送等にて提出する場合は、押印するものとする。
なお、紙入札方式による場合は、返信用封筒として、表に申請者の住所及び商号又は名称を記載し、簡易書留料金分を加えた所定の料金（380円）に相当する切手を貼った長３号封筒を申請書と併せて提出してください。
（様式－２）
 
                                                  平成　　年　　月　　日
 
分任支出負担行為担当官
中部地方整備局庄内川河川事務所長　　宮本　健也　殿

                          　　    　    住所　　　　　　　　　
                          　　　      　商号又は名称　　　　　　　　　　 
                          　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　 　　　　印
                                   （又は○○支店長　○○　○○）
 
　　　　　　　             （設計共同体の場合は、以下のように記入すること。）
　                        　　        　共同体事務所の所在地　　　　　  
                          　　　　    　○○○○業務△△・○○設計共同体
                                        △△㈱  役職名　氏名　　　　　印　
                                        ○○㈱  役職名　氏名　　　　　印

平成２４年度　庄内川河川積算技術業務

競争参加資格確認資料

　　　　　　                             連絡先　 担当部署　　　　　　　　
   　　　氏　　名　　　　　　　　
         Ｔ Ｅ Ｌ　　　　　　　　
Ｆ Ａ Ｘ　　　　　　　　   
                                                      アドレス　　　　　　　　　　
　平成２４年１０月１８日付けで公告のありました「平成２４年度　庄内川河川積算技術業務」の競争参加資格確認資料を別紙のとおり提出します。
  注１）電子入札システムにより提出すること。ただし、競争参加資格確認申請書等の、合計容量が３ＭＢを超える場合には、持参又は郵送等（締切日時必着）で提出すること。この場合、提出書類は書面に加え電子媒体（ＣＤ－ＲＯＭ等）に入札説明書「６．申請書等の提出等」の（１）の形式で作成したファイルを記録したものとする。
注２）印については、持参又は郵送等にて提出する場合は、押印するものとする。　
（様式－３）
・企業の平成１４年度以降に完了した業務実績
会社名）
業務分類

業務名

TECRIS登録番号

契約金額

履行期間

発注機関名
住所
TEL

	
業務の概要

	

	
技術的特徴

	

	
注１：業務分類には、「対象業務」を記載する。
注２：様式－４に記載した技術者の同種又は類似業務を重複して記載できる。
注３：業務実績は最大２件とし、図面、写真等を引用する場合も含め、１件につき１枚以内に記載する。
注４：TECRISに登録されていない実績を記した場合は、その業務を担当した事を証する業務計画書又は業務報告書等の該当部分の写しを添付すること。
（様式－４）

・予定管理技術者の経歴等
ふりがな
①氏名	②生年月日
	
③所属・役職	
④保有資格
技術士（部門：　　　　分野：　　　　　登録番号：　　　　　取得年月日：　　
　　　　）
一級土木施工管理技士（登録番号：　　　　　　　　　　　　　取得年月日：　　
　　　　）
土木学会特別上級、上級者又は一級土木技術者
公共工事品質確保技術者
公共工事品質確保技術者に準ずる者
公共工事品質確保技術者（Ⅰ）又は公共工事品質技術者（Ⅱ）の資格を有する者
RCCM　（部門：　　　　　　　　　　　　登録番号：　　　　　取得年月日：　　
　　　　）
RCCMと同等の能力を有する者（部門：　　　　　　　　　　　 合格年月日：　 　
　　　　）	
⑤同種又は類似業務経歴（平成１４年度以降、最大２件）	
業務分類	業　　務　　名	発注機関	履行期間	

TECRIS登録番号：	

発注者としての実務経験
（従事機関名）	役職
	従事期間

業務履行場所

	
			
業務分類	業　　務　　名	発注機関	履行期間	

TECRIS登録番号：	

発注者としての実務経験
（従事機関名）	役職
	従事期間

業務履行場所			
			
⑥手持業務の状況（平成２４年１０月１８日現在）
管理技術者、又は担当技術者となっている契約金額500万円以上
（ただし、国土交通省直轄業務において調査基準価格を下回る金額で落札した業務
は、業務名の先頭に【低】を付して記載すること。）	
 　業　務　名
	職務上の立場	  発　注　機　関
	履 行 期 間
	契 約 金 額

					

	
	
	（契約金額合計　　　　万
円）	
注１：保有資格の「ＲＣＣＭと同等の能力を有する者」は、合格証の写しを添付すること。
注２：「公共工事品質確保技術者に準ずる者」は証明書の写しを添付すること。
注３：業務分類には、「予定管理技術者に必要とされる同種又は類似業務等の実績」において定義した「同種業務」、「類似業務」のいずれかを記載する。
※なお、上記に記載した業務履行場所において地域精通度の評価をする。
（様式－５）

・予定管理技術者の平成１４年度以降に完了の同種又は類似業務実績
業務分類		
業務名		
ＴＥＣＲＩＳ登録番号	
	
契約金額		
履行期間		
履行場所		
発注機関名
住所
ＴＥＬ

	
業務の概要

	

（○○技術者として従事）	
業務の技術的特徴

	

	
当該技術者の
業務担当の内容

	
注１：業務分類には、「予定管理技術者に必要とされる同種又は類似業務等の実績」に記述のある「同種業務」、「類似業務」のいずれかを記載すること。
注２：業務の概要及び業務の技術的特徴については、具体的に記載すること。
注３：○○には「管理」「担当」のいずれかを記載すること。
注４：TECRISに登録されていない実績を記した場合は、その業務を担当した事を証する業務計画書又は業務報告書等の該当部分の写しを添付すること。
　 ※ 予定管理技術者は、本業務の履行期間中に本業務の受注者と直接的雇用関係があること。

（様式－６）

・地方整備局等管内に所在している業務拠点を１つ記載する。
　　　　　　　　住所

電話番号

ＦＡＸ　

会社名

役職名　代表者氏名

（様式－７）

・業務実施体制

分担業務の内容	備　　　　　考	

	

	

	

注１：１者単独、設計共同体、いずれの場合においても業務の分担について記載する。
注２：設計共同体により業務を実施する場合は、備考欄に設計共同体の構成員である旨を記述するとともに、企業名等を記述すること。また、代表者はその旨を記述すること。
注３：他の建設コンサルタント等に当該業務の一部を再委託する場合又は学識経験者等の技術協力を受けて業務を実施する場合は、備考欄にその旨を記載するとともに、再委託先又は協力先、その理由（企業の技術的特徴等）を記載すること。ただし、業務の主たる部分を再委託してはならない。

・配置予定技術者の業務実施体制

	予定技術者名	所属・役職	担当する分担業務の内容	

管理技術者

	

	

	

	

担当技術者

配置予定人数　　　　　人

注１：氏名にはふりがなをふること。

（様式－８）
 
                                                  平成　　年　　月　　日
分任支出負担行為担当官
中部地方整備局庄内川河川事務所長　宮本　健也　殿
  
                          　　　      　住所　　　　　　　　　
                          　　    　　　商号又は名称　　　　　　　　　　 
                          　　    　　　代表者氏名　　　　　　　 　　　　印
                                       （又は○○支店長　○○　○○）
　　　　　　　　　
                             （設計共同体の場合は、以下のように記入すること。）
　                        　　        　共同体事務所の所在地　　　　　  
                          　　　　    　○○○○業務△△・○○設計共同体
                                        △△㈱  役職名　氏名　　　　　印　
                                        ○○㈱  役職名　氏名　　　　　印

平成２４年度　庄内川河川積算技術業務

技 術 提 案 書

　　                    　　　　          連絡先　 担当部署　　　　　　　　
 　　 　　氏　　名　　　　　　　　
          Ｔ Ｅ Ｌ　　　　　　　　
Ｆ Ａ Ｘ　　　　　　　　   

　平成２４年１０月１８日付けで公告のありました「平成２４年度　庄内川河川積算技術業務」の技術提案書を別紙のとおり提出します。
 
注１）電子入札システムにより提出すること。ただし、競争参加資格確認申請書等と同時に提出する場合や技術提案書の提出において合計容量が３ＭＢを超える場合には、持参又は郵送等（締切日時必着）で提出すること。この場合、提出書類は電子媒体（ＣＤ－ＲＯＭ等）に入札説明書「６．申請書等の提出等」の（１）の形式で作成したファイルを記録したものを添付すること。
注２）印については、持参又は郵送等にて提出する場合は、押印するものとする。
（様式－９）

・業務の実施方針

業務の実施方針

（Ａ４サイズ、２枚以内とする。）

	
 ※業務実施体制図は別途添付すること。
（様式－１０）
・技術提案

技術提案：品質を確保・向上するための体制及び照査方法（ミス防止を含む）について

（Ａ４サイズ、１枚以内とする。）

	

（様式－１１）

・予定担当技術者の平成１４年度以降に完了の同種又は類似業務実績

　①配置予定担当技術者数　　　人
　②業務実績において「同種業務・類似業務・無し」のいずれかを記載

	業務実績	
担当技術者Ａ		
担当技術者Ｂ		
担当技術者Ｃ		

注１：配置予定担当技術者の氏名は記載しないこととし、配置予定担当技術者の実績を記載すること。

（様式－１２）

                                                  平成　　年　　月　　日
分任支出負担行為担当官
中部地方整備局庄内川河川事務所長　宮本　健也　殿

                          　　　      　住所　　　　　　　　　
                          　　    　　　商号又は名称　　　　　　　　　　 
                          　　    　　　代表者氏名　　　　　　　 　　　　印
                                       （又は○○支店長　○○　○○）

                             （設計共同体の場合は、以下のように記入すること。）
　                        　　        　共同体事務所の所在地　　　　　  
                          　　　　    　○○○○業務△△・○○設計共同体
                                        △△㈱  役職名　氏名　　　　　印　
                                        ○○㈱  役職名　氏名　　　　　印

     平成２４年度　庄内川河川積算技術業務の競争参加資格確認申請書は、容量を超えたため持参（又は郵送）にて提出します。なお、問い合わせ先は下記のとおりです。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

１．問い合わせ先
       担当者　：
       部　署　：  ○○本店○○部○○課
       電話番号　：  （代）○○－○○○－○○○○〔（内）○○○○〕

２．持参（又は郵送）する書面の目録

３．持参（又は郵送）する書類の頁数　　全○○頁

４．持参（又は発送）年月日　　平成○年○月○日

（様式１３）
当該価格により入札した理由

	

（様式１４）

入札価格の内訳書

業務名称

設計書コード

項目

	工種

	種別

	細別

	業務実施金額(A=B+C)
			官積算額(D)
	備考

					うち自社実施金額(B)	うち再委託予定金額(C)			

直接原価

その他原価

一般管理費等

	

直接経費

その他原価

一般管理費等

	

	

	

	

	

	

	

一次内訳書－１

その他原価に係る内訳書

一般管理費等に係る内訳書

合計

	

	

	再委託予定金額の比率○○％	

入札価格の内訳書の明細書

（一次内訳書の様式）

一次内訳書－１
	
項目

	名称・規格

	単位

	数量

	業務実施金額
	官積
算額
	備考

直接原価

	

	

	

	

	

	

	
小計						

（その他原価に係る内訳書の様式）

諸経費の内訳	
項目	工種	種別	細別	業務実施金額	備考	
その他原価

	
その他原価

	
その他原価

	直接経費（１次内訳書－１に記載したものを除く）
間接原価	

	

	
	諸経費計			

（様式１４－１）

【一般管理費等内訳書】

（様式１５）

当該契約の履行体制

（１）履行のための体制図（全体像）

（２）業務に係る実施体制

技術者
の区分	氏名
	役職・部署
	担当する役割
	備考

	

	

	

	

	

	

	

	

（様式１６）

手持の建設コンサルタント業務等の状況

　（　　　　技術者）（氏名：　　　　　）

業務名
	業務発注担当部署
	履行期間
	契約金額
	備考

	

	

	

	

	

（様式１６－１）

手持ち業務の人工

（様式１７）

配置予定技術者名簿

技術者
の区分	氏　名
	資　格
	取得年月日
	免許番号
交付番号	備考

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

（様式１７－１）

（様式１８）

過去において受注・履行した同種又は類似業務の名称及び業務発注担当部署

（　　　　技術者）（氏名：　　　　　）

通し
番号	業務名
	業務発注担当部署	履行期間
	契約金額
	業務成績
評定点	備考

	

	

	

	

	

	

	

 （様式－１９）
                                                  平成　　年　　月　　日
分任支出負担行為担当官
中部地方整備局庄内川河川事務所長　宮本　健也　殿

                          　　　      　住所　　　　　　　　　
                          　　    　　　商号又は名称　　　　　　　　　　 
                          　　    　　　代表者氏名　　　　　　　 　　　　印
                                       （又は○○支店長　○○　○○）
                　　　　　　　　　　             （設計共同体の場合は、以下のように記入すること。）
　               　　　　　　　　         　　        　共同体事務所の所在地　　　　　  
                 　　　　　　　　         　　　　    　○○○○業務△△・○○設計共同体
                  　　　　　　　　                      △△㈱  役職名　氏名　　　　　印　
                 　　　　　　　　                       ○○㈱  役職名　氏名　　　　　印

誓　　　約　　　書

平成２４年１０月１８日付けで公告のありました平成２４年度　庄内川河川積算技術業務（以下「本業務」という。）について、入札説明書を熟読した上で下記のとおり誓約します。

記

１　競争の導入による公共サービスの改革に関する法律（平成18年法律第51号。以下「法」という。）第15条において準用する第10条各号のいずれにも該当しないこと及び暴力団又は暴力団関係者を再委託先としないことを誓約します。
また、暴力団排除に関する欠格事由（法第10条第4号、第6号、第7号、第8号及び第9号）について中部地方整備局が別に定める手続により行う警察庁への意見聴取に協力することを誓約します。
なお、警察庁への意見聴取の結果、暴力団排除に関する欠格事由に該当するとされたときは、競争参加資格の確認を受けた後であっても競争参加資格を満たさない者とされることに異存ありません。また、中部地方整備局が行う警察庁への意見聴取に協力しなかったときは、入札に関する条件に違反するものとして入札無効とされることに異存ありません。

（注１）設計共同体の場合は、設計共同体名及び各構成員の連名で作成すること。
（参考）暴力団関関係者：暴力団の構成員及び暴力団に自発的に資金、便宜を供与する等協力し又は暴力団若しくは暴力団構成員を利用する等、これと交わりを持つ者をいう。

（様式２０）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（第１面）

                   　　　　　　                                   　 平成　　　年　　　月　　　日

　
○○地方整備局長　殿

            　　                       　　　                  （郵便番号　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　入札参加事業者　住　　所

　
  　　                                        　　　　　      電話番号（　　　）       －

　　　　　　　　　　　　　　　　　　
商　　号
又は名称

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　                               　　 

                                          　　　　（法人にあっては、代表者氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　                                                              　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法定代理人

氏　　名

入札参加事業者等確認書

　この書面の記載事項は、事実に相違ありません。

　（留意事項）

１　この書面及び提出書類は、競争の導入による公共サービスの改革に関する法律第１０条各
号に規定されている欠格事由該当性の審査に必要であり、この書面及び提出書類に記載されている個人情報については、欠格事由該当性の審査のため、必要な範囲において利用し又は警察庁等関係行政機関に対し提供します。

２　この書面とともに第８面の一覧表に示す書類の提出をお願いします。

（第２面）

１　入札参加事業者
個人・法人の別	□　　個　　　　人	□　　法　　　　人	

 ア　入札参加事業者が個人の場合
フ リ ガ ナ	生年月日
        　 （性別）	本　　　　　　　　籍	
氏　　　　名		住　　　　　　　　所	
フリガナ	事業活動の内容	
商号又は屋号		
	
         　（　　）		

		

 イ　入札参加事業者が法人の場合
         フリガナ	主たる事務所の所在地	
        商号又は名称	代表者の氏名	
事業活動の内容	

	
（記載上の注意）
１　「個人・法人の別」は、該当するものに○印を付けて下さい。
２　「商号又は屋号」は、商号登記をしているときはその商号を、商号登記していないときは屋号等の名称のうち１個を記載して下さい。

２　法定代理人
フ リ ガ ナ	生年月日
        　 （性別）	本　　　　　　　　籍	
氏　　　　名		住　　　　　　　　所	
	
           （　　）		

           （　　）		
			
（記載上の注意）
１　「法定代理人」は、
①　入札参加事業者（法人の場合は、当該法人の役員）
②　入札参加事業者の親会社等（法人の場合は、当該法人の役員）
が、法第１０条第６号に規定する「営業に関し成年者と同一の行為能力を有しない未成年者」である場合に、当該未成年者の法定代理人を記載して下さい。
２　記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、第２面の次に添付して下さい。

（第３面）

３　役　員　等

フ リ ガ ナ	 生年月日（性別）	本　　　　　　　　籍	
氏　　　　名	役職名又は名称	住　　　　　　　　所	
	
           （　　）		

         　（　　）		

         　（　　）		

         　（　　）		

         　（　　）		

         　（　　）		

         　（　　）		

         　（　　）		

         　（　　）		
			
（記載上の注意）
１　入札参加事業者が法人の場合に記載して下さい。
２　「役員等」とは、役員（理事、取締役、執行役、業務を執行する社員、監事、監査役又はこれらに準ずる者）及び相談役、顧問等名称のいかんを問わず、役員と同等以上の支配力を有する者をいい、その全てを記載して下さい。
３　記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、第３面の次に添付して下さい。

（第４面）

４　主要株主・主要出資者

発行済株式の総数		出資総額		

 ア　主要株主・主要出資者が個人の場合
フ リ ガ ナ	生年月日（性別）	本　　　　　　　　籍	
氏　　　　名		住　　　　　　　　所	
		所有株式数又は出資金額	割　　　　合	
	
           （　　）		

	
           （　　）		

	
       　  （　　）		

	
           （　　）		

	
           （　　）		

	
           （　　）		

	
           （　　）		

（第５面）

 イ　主要株主・主要出資者が法人の場合

フ リ ガ ナ	フ リ ガ ナ	主 た る 事 務 所 の 所 在 地	
商号又は名称	代表者氏名	所有株式数又は出資金額	割　　　　合	

			

				

			

				

			

				
（記載上の注意）
１　主要株主とは、発行済株式の総数の１００分の５以上の株式を所有する株主をいいます。
２　主要出資者とは、出資総額の１００分の５以上の額に相当する出資をしている者をいいます。
３　割合は、「所有株式数（出資金額）／発行済株式の総数（出資総額）ﾗ１００」とします。
４　法第１０条第９号の親会社等に該当する場合は、第６面の「５親会社等」欄に記載して下さい。
５　記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、個人の場合は第４面の次に、法人の場合は第５面の次にそれぞれ添付して下さい。

（第６面）
５　親会社等
 ア　施行令第３条第１項第１号に該当する場合
　○　個人の場合
フ リ ガ ナ	 
生年月日（性別）	本　　　　　　　　籍	
氏　　　　名		住　　　　　　　　所	
		議決権の総数	所有する議決権の数	割　　合	
	
           （　　）		

　○　法人の場合
フ リ ガ ナ	フ リ ガ ナ	主 た る 事 務 所 の 所 在 地	
商号又は名称	代表者氏名	議決権の総数	所有する議決権の数	割　　合	

 イ　施行令第３条第１項第２号に該当する場合
フ リ ガ ナ	フ リ ガ ナ	主 た る 事 務 所 の 所 在 地	
商号又は名称	代表者氏名	その役員に占める自己の役員等の割合	

 ウ　施行令第３条第１項第３号に該当する場合
フ リ ガ ナ	フ リ ガ ナ	主 た る 事 務 所 の 所 在 地	
商号又は名称	代表者氏名	その代表権を有する役員の地位を占める自己の役員等の氏名	

（記載上の注意）
１　「親会社等」には、入札参加事業者と次の関係（特定支配関係）にある者（施行令第３条第１項第１号から第３号まで）を記載して下さい。
①　その株主（株主総会において決議をすることができる事項の全部につき議決権を行使することができない株主を除く。）又は総出資者の議決権の過半数を有していること。（第１号）
②　その役員（理事、取締役、執行役、業務を執行する社員又はこれらに準ずる者をいう。）に占める自己の役員又は職員（過去２年間に役員又は職員であった者を含む。以下同じ。）の割合が２分の１を超えていること。（第２号）
③　その代表権を有する役員の地位を自己又はその役員若しくは職員が占めていること。（第３号）
２　親会社等に該当するものがある場合は、その該当する欄に記載して下さい。
３　その役員に占める自己の役員等の割合は、「入札参加事業者における自己の役員等の数／入札参加事業者の役員の数ﾗ１００」とします。

 （第７面）

６　親会社等の役員等

法 人 の 商 号 又 は 名 称		
フ リ ガ ナ	 生年月日（性別）	本　　　　　　　　籍	
氏　　　　名	役職名又は名称	住　　　　　　　　所	

	（　）
         　（　　）		
			
	（　）
         　（　　）		
			
	（　）
         　（　　）		
			
	（　）
         　（　　）		
			
	（　）
         　（　　）		

		
	（　）
         　（　　）		
			
	（　）
         　（　　）		
			
	（　）
         　（　　）		
			
	（　）
         　（　　）		
			
	（　）
         　（　　）		
			
（記載上の注意）
１　親会社等が法人の場合は、当該法人の役員等（第３面でいう「役員等」に同じ。）を全て記載して下さい。
２　記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、第７面の次に添付して下さい。

（第８面）

７　提出書類
この書面のほか、下表に示す提出書類のうち、該当するものを提出して下さい。なお、提出する
書類については、チェック欄に○印を付けて下さい。
 提出書類一覧表	 ﾁｪｯｸ	
 １　住民票の写し（外国人の場合は外国人登録原票の写し）※１【落札者決定後】	
	②	　落札事業者（個人）		
	 ②　落札事業者（個人）の法定代理人※２		
	③	　落札事業者（法人）の役員		
	④	　落札事業者（法人）の役員の法定代理人		
	⑤	　落札事業者（法人）の役員と同等以上の支配力を有する者※３		
	⑥	　落札事業者（法人）の親会社等※４（個人）		
	⑦	　落札事業者（法人）の親会社等（個人）の法定代理人		
	⑧	　落札事業者（法人）の親会社等（法人）の役員		
	⑨	　落札事業者（法人）の親会社等（法人）の役員の法定代理人		
	⑩	　落札事業者（法人）の親会社等（法人）の役員と同等以上の支配力を有する者		
 ２　登記事項証明書（履歴事項全部証明書）※５	
	⑪	　入札参加事業者（法人）		
	⑫	　入札参加事業者（法人）の親会社等（法人）		
 ３　戸籍抄本※６	
	⑬	　入札参加事業者（個人）		
	⑭	　入札参加事業者（法人）の役員		
	⑮	　入札参加事業者（法人）の親会社等（個人）		
	⑯	　入札参加事業者（法人）の親会社等（法人）の役員		
 ４　未成年者登記簿の謄本※７	
	⑰	　入札参加事業者（個人）		
	⑱	　入札参加事業者（法人）の役員		
	⑲	　入札参加事業者（法人）の親会社等（個人）		
	 ⑳　入札参加事業者（法人）の親会社等（法人）の役員		
※１　住民票の写しは、本籍地の記載のあるものとし、外国人登録原票の写しは、その者が外国人で外国人登録をしている場合に提出して下さい。また、いずれも発行後６ヶ月以内のものを提出して下さい。ただし、「住民票の写し等」については、落札事業者のみが提出すればよいことに留意して下さい。
※２　法定代理人とは、その者が営業に関し成年者と同一の行為能力を有しない未成年者の場合の当該未成年者の法定代理人をいいます。
※３　役員と同等以上の支配力を有する者とは、正規の役員ではないが、相談役、顧問等名称のいかんを問わず、役員と同等以上の支配力を有する者をいいます。
※４　親会社等とは、入札参加事業者と施行令第３条第１項各号のいずれかに該当する関係（特定支配関係）を有する者とします。
※５　登記事項証明書（履歴事項全部証明書）は、発行後６ヶ月以内のものを提出して下さい。
※６　戸籍抄本は、その者が営業に関し成年者と同一の行為能力を有しない未成年者の場合及びその者が未成年者で婚姻により成年に達したものとみななされている場合（民法第７５３条）に提出して下さい。
※７　未成年者登記簿の謄本は、その者が未成年者であって、営業に関し成年者と同一の行為能力を有する場合（婚姻により成年に達したものとみなされている場合を除く。）に提出して下さい。