（様式－１）

競争参加資格確認申請書

平成　　年　　月　　日

  分任支出負担行為担当官
  中部地方整備局静岡国道事務所長　　西村　徹　殿

                              　　　 　住所　　　　　　　　　
                              　　　　 商号又は名称　　　 　　　　　 
                              　　　　 代表者氏名　　　　 　 　　　　印
                                       （又は○○支店長　○○　○○）

　平成２４年３月５日付けで公告のありました「平成２４年度　単価契約静岡中部図面作成業務」に係る競争参加資格について確認されたく必要書類を添えて申請します。
　なお、予算決算及び会計令（昭和２２年勅令第１６５号）第７０条の規定する者でないこと及び添付資料の内容については事実と相違ないことを誓約します。	

　注）印については、持参又は郵送等にて提出する場合は、押印するものとする。
なお、紙入札方式による場合は、返信用封筒として、表に申請者の住所及び商号又は名称を記載し、簡易書留料金分を加えた所定の料金（380円）に相当する切手を貼った長３号封筒を申請書と併せて提出してください。

（様式－２）
 
                                                  平成　　年　　月　　日
 
分任支出負担行為担当官
中部地方整備局静岡国道事務所長　　西村　徹　殿

                          　　　 　住所　　　　　　　　　
                          　　　　 商号又は名称 　　　　　　　　 
                          　　　　 代表者氏名 　　　　　 　　　　印
                                   （又は○○支店長　○○　○○）
 
　　　　　　　　　　

平成２４年度　単価契約静岡中部図面作成業務

競争参加資格確認資料

　　                             連絡先　 担当部署　　　　　　　　
 　　　 氏　　名　　　　　　　　
        Ｔ Ｅ Ｌ　　　　　　　　
Ｆ Ａ Ｘ　　　　　　　　   

　平成２４年３月５日付けで公告のありました「平成２４年度　単価契約静岡中部図面作成業務」の競争参加資格確認資料を別紙のとおり提出します。
  注１）電子入札システムにより提出すること。ただし、競争参加資格確認申請書等の、合計容量が３ＭＢを超える場合には、持参又は郵送等（締切日時必着）で提出すること。この場合、提出書類は書面に加え電子媒体（ＣＤ－Ｒ等）に入札説明書「６．申請書等の提出等」の（２）の形式で作成したファイルを記録したものとする。
注２）印については、持参又は郵送等にて提出する場合は、押印するものとする。　

                                                                   （様式－３）
入札参加希望者
 営業拠点等の所在地
会社名	営業拠点等の所在地	
		
※所在を証するものを添付すること。（パンフレット等。）

発注者が予定価格算出に用いる基準、歩掛等を通知する際の連絡先
　会社名		
		
　部署		
　連絡者		
　メールアドレス		
　ＴＥＬ		
　ＦＡＸ		

（様式－４）
入札参加希望者の同種又は類似業務の実績                    企業名：　　　　　　　　
業務の分類		
業務名		
TECRISの登録番号		
契約金額		
履行期間		
発注機関名
住所
TEL		
業務の概要		
※業務分類には、同種業務又は類似業務を記載すること。
※業務の概要については具体的に記述すること。
※図面、写真等を引用する場合も含め、Ａ４判１枚に記載する。

（様式－４－２）
入札参加希望者の同種又は類似業務の実績                企業名：　　　　　　　　
（中部地整地方整備局発注業務の受注実績が無い場合に記載（過去４年間））
業務の分類		
業務名		
TECRISの登録番号		
契約金額		
履行期間		
発注機関名
住所

TEL		
業務の概要		
※業務分類には、同種業務又は類似業務を記載すること。
　なお、他機関における過去４年間の同種又は類似業務の受注実績が様式－４と同じ業務を記載する場合は、業務の分類の欄に「様式－４と同じ」と記載し、業務名、業務概要等の欄は、記載不要とする。
※業務の概要については具体的に記述すること。
※図面、写真等を引用する場合も含め、１業務につきＡ４判１枚に記載する。

（様式－５）
配置予定管理技術者の経歴等

　 ふりがな
①氏名	②生年月日	
③所属・役職	
④保有資格
（資格名、登録番号、取得年月日 ）	
⑤手持業務の状況（平成２４年４月２日現在），契約金額500万円以上（ただし、国土交通
省直轄業務において調査基準価格を下回る金額で落札した業務は、業務名の先頭に【低】を
付して記載すること。）	
業務名（TECRIS登録番号）	職務上の立場	発注機関	履行期間	契約金額	

（ 契 約 金 額 合 計  　 　 万 円 ）	
⑥平成２０年から平成２３年の技術者の優良表彰 (表彰受賞年)	
表彰年度	業務名（TECRIS登録番号）	発注者	表彰者	

 注：優良表彰等があった場合、その写しを提出すること。　　　　　　　　　　　　　　

（様式－６）
配置予定管理技術者の同種又は類似業務の実績
業務の分類		
業務名		
TECRISの登録番号		
契約金額		
履行期間		
発注機関名
住所
TEL		
業務の概要		
※業務分類には、同種業務又は類似業務を記載すること。なお、照査技術者の実績は認めない。
※業務の概要又は従事経験内容を具体的に記載すること。
※図面、写真等を引用する場合も含め、１業務につきＡ４判１枚に記載する。

（様式－６－２）
配置予定管理技術者の同種又は類似業務の実績
（中部地整地方整備局発注業務の受注実績が無い場合に記載（過去４年間））
業務の分類		
業務名		
TECRISの登録番号		
契約金額		
履行期間		
発注機関名
住所
TEL		
業務の概要		
※業務分類には、同種業務又は類似業務を記載すること。なお、照査技術者の実績は認　めない。
他機関における過去４年間の同種又は類似業務の受注実績が様式－６と同じ業務を記載する場合は、業務の分類の欄に「様式－６と同じ」と記載し、業務名、業務概要等の欄は、記載不要とする。
※業務の概要又は従事経験内容を具体的に記載すること。
※図面、写真等を引用する場合も含め、１業務につきＡ４判１枚に記載する。

（様式－７）
　・業務実施体制

分担業務の内容	備　　　　　考	

		

注１：業務の分担を行わない場合は、分担業務の内容の欄に「業務の分担なし」と記載
する。
注２：他の建設コンサルタント等に当該業務の一部を再委託する場合又は学識経験者等
の技術協力を受けて業務を実施する場合は、備考欄にその旨を記載するとともに、再委託先又は協力先、その理由（企業の技術的特徴等）を記載すること。ただし、業務の主たる部分を再委託してはならない。

（様式－８）
 
                                                  平成　　年　　月 　日
 分任支出負担行為担当官
中部地方整備局静岡国道事務所長　西村　徹　殿
  
                          　　　 　住所　　　　　　　　　
                          　　　　 商号又は名称　 　　　　　　　 
                          　　　　 代表者氏名　 　　　　 　　　　印
                                   （又は○○支店長　○○　○○）
　　　　　　　　　　

平成２４年度　単価契約静岡中部図面作成業務

技 術 提 案 書

　　                             連絡先　 担当部署　　　　　　　　
 　　　 氏　　名　　　　　　　　
        Ｔ Ｅ Ｌ　　　　　　　　
Ｆ Ａ Ｘ　　　　　　　　   

　平成２４年３月５日付けで公告のありました「平成２４年度　単価契約静岡中部図面作成業務」の技術提案書を別紙のとおり提出します。
 
注１）電子入札システムにより提出すること。ただし、競争参加資格確認申請書等と同時に提出する場合や技術提案書の提出において合計容量が３ＭＢを超える場合には、持参又は郵送等（締切日時必着）で提出すること。この場合、提出書類は書面に加え電子媒体（ＣＤ－Ｒ等）に入札説明書「６．申請書等の提出等」の（２）の形式で作成したファイルを記録したものとする。
注２）印については、持参又は郵送等にて提出する場合は、押印するものとする。

（様式－９）
実施方針

			

※Ａ４判２枚以内に記載する。
（様式－１０）
業務実施体制

			

※Ａ４判１枚以内に記載する。
                                                                   「参考資料様式」
業務成績についての参考資料
参加表明者の中部地方整備局発注業務における過去４年間のTECRIS該当業務
該当業務分野	 道路		
TECRIS該当業務分野
評点対象登録件数	                                   件		
TECRIS該当業務分野
業務成績平均点	                                   点		

配置予定管理技術者の中部地方整備局発注業務における過去４年間のTECRIS該当業務
置予定管理技術者氏名：　　　　　　　　　　　　　
該当業務分野	 道路		
TECRIS該当業務分野
評点対象登録件数	                                   件		
TECRIS該当業務分野
業務成績平均点	                                   点		

※記載された登録件数、平均点の根拠となる業務名及び業務成績が解る一覧資料を添付　して下さい。
  なお、業務成績平均点は、少数第２位四捨五入の少数第１位止め。