（様式２０）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（第１面）

                   　　　　　　                                   　 平成　　　年　　　月　　　日

　
中部地方整備局長　殿

            　　                       　　　                  （郵便番号　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　入札参加事業者　住　　所

　
  　　                                        　　　　　      電話番号（　　　）       －

　　　　　　　　　　　　　　　　　　
商　　号
又は名称

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　                               　　 

                                          　　　　（法人にあっては、代表者氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　                                                              　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法定代理人

氏　　名

入札参加事業者等確認書

　この書面の記載事項は、事実に相違ありません。

　（留意事項）

１　この書面及び提出書類は、競争の導入による公共サービスの改革に関する法律第１０条各
号に規定されている欠格事由該当性の審査に必要であり、この書面及び提出書類に記載されている個人情報については、欠格事由該当性の審査のため、必要な範囲において利用し又は警察庁等関係行政機関に対し提供します。

２　この書面とともに第８面の一覧表に示す書類の提出をお願いします。

（第２面）

１　入札参加事業者

個人・法人の別	□　　個　　　　人	□　　法　　　　人	

 ア　入札参加事業者が個人の場合
フ リ ガ ナ	生年月日
        　 （性別）	本　　　　　　　　籍	
氏　　　　名		住　　　　　　　　所	
フリガナ	事業活動の内容	
商号又は屋号		
	
         　（　　）		

		

 イ　入札参加事業者が法人の場合
         フリガナ	主たる事務所の所在地	
        商号又は名称	代表者の氏名	
事業活動の内容	

	
（記載上の注意）
１　「個人・法人の別」は、該当するものに○印を付けて下さい。
２　「商号又は屋号」は、商号登記をしているときはその商号を、商号登記していないときは屋号等の名称のうち１個を記載して下さい。

２　法定代理人

フ リ ガ ナ	生年月日
        　 （性別）	本　　　　　　　　籍	
氏　　　　名		住　　　　　　　　所	
	
           （　　）		

           （　　）		
			
（記載上の注意）
１　「法定代理人」は、
①　入札参加事業者（法人の場合は、当該法人の役員）
②　入札参加事業者の親会社等（法人の場合は、当該法人の役員）
が、法第１０条第６号に規定する「営業に関し成年者と同一の行為能力を有しない未成年者」である場合に、当該未成年者の法定代理人を記載して下さい。
２　記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、第２面の次に添付して下さい。

（第３面）

３　役　員　等

フ リ ガ ナ	 生年月日（性別）	本　　　　　　　　籍	
氏　　　　名	役職名又は名称	住　　　　　　　　所	
	
           （　　）		

         　（　　）		

         　（　　）		

         　（　　）		

         　（　　）		

         　（　　）		

         　（　　）		

         　（　　）		

         　（　　）		

         　（　　）		
			
（記載上の注意）
１　入札参加事業者が法人の場合に記載して下さい。
２　「役員等」とは、役員（理事、取締役、執行役、業務を執行する社員、監事、監査役又はこれらに準ずる者）及び相談役、顧問等名称のいかんを問わず、役員と同等以上の支配力を有する者をいい、その全てを記載して下さい。
３　記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、第３面の次に添付して下さい。

（第４面）

４　主要株主・主要出資者

発行済株式の総数		出資総額		

 ア　主要株主・主要出資者が個人の場合
フ リ ガ ナ	生年月日（性別）	本　　　　　　　　籍	
氏　　　　名		住　　　　　　　　所	
		所有株式数又は出資金額	割　　　　合	
	
           （　　）		

	
           （　　）		

	
       　  （　　）		

	
           （　　）		

	
           （　　）		

	
           （　　）		

	
           （　　）		

	
           （　　）		

（第５面）

 イ　主要株主・主要出資者が法人の場合

フ リ ガ ナ	フ リ ガ ナ	主 た る 事 務 所 の 所 在 地	
商号又は名称	代表者氏名	所有株式数又は出資金額	割　　　　合	

			

				

			

				

			

				

（記載上の注意）
１　主要株主とは、発行済株式の総数の１００分の５以上の株式を所有する株主をいいます。
２　主要出資者とは、出資総額の１００分の５以上の額に相当する出資をしている者をいいます。
３　割合は、「所有株式数（出資金額）／発行済株式の総数（出資総額）ﾗ１００」とします。
４　法第１０条第９号の親会社等に該当する場合は、第６面の「５親会社等」欄に記載して下さい。
５　記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、個人の場合は第４面の次に、法人の場合は第５面の次にそれぞれ添付して下さい。

（第６面）

５　親会社等

 ア　施行令第３条第１項第１号に該当する場合

　○　個人の場合
フ リ ガ ナ	 
生年月日（性別）	本　　　　　　　　籍	
氏　　　　名		住　　　　　　　　所	
		議決権の総数	所有する議決権の数	割　　合	
	
           （　　）		

　○　法人の場合
フ リ ガ ナ	フ リ ガ ナ	主 た る 事 務 所 の 所 在 地	
商号又は名称	代表者氏名	議決権の総数	所有する議決権の数	割　　合	

 イ　施行令第３条第１項第２号に該当する場合
フ リ ガ ナ	フ リ ガ ナ	主 た る 事 務 所 の 所 在 地	
商号又は名称	代表者氏名	その役員に占める自己の役員等の割合	

 ウ　施行令第３条第１項第３号に該当する場合
フ リ ガ ナ	フ リ ガ ナ	主 た る 事 務 所 の 所 在 地	
商号又は名称	代表者氏名	その代表権を有する役員の地位を占める自己の役員等の氏名	

（記載上の注意）
１　「親会社等」には、入札参加事業者と次の関係（特定支配関係）にある者（施行令第３条第１項第１号から第３号まで）を記載して下さい。
①　その株主（株主総会において決議をすることができる事項の全部につき議決権を行使することができない株主を除く。）又は総出資者の議決権の過半数を有していること。（第１号）
②　その役員（理事、取締役、執行役、業務を執行する社員又はこれらに準ずる者をいう。）に占める自己の役員又は職員（過去２年間に役員又は職員であった者を含む。以下同じ。）の割合が２分の１を超えていること。（第２号）
③　その代表権を有する役員の地位を自己又はその役員若しくは職員が占めていること。（第３号）
２　親会社等に該当するものがある場合は、その該当する欄に記載して下さい。
３　その役員に占める自己の役員等の割合は、「入札参加事業者における自己の役員等の数／入札参加事業者の役員の数ﾗ１００」とします。

 （第７面）

６　親会社等の役員等

法 人 の 商 号 又 は 名 称		
フ リ ガ ナ	 生年月日（性別）	本　　　　　　　　籍	
氏　　　　名	役職名又は名称	住　　　　　　　　所	

	
         　（　　）		

         　（　　）		

         　（　　）		

         　（　　）		

         　（　　）		

		
	
         　（　　）		

         　（　　）		

         　（　　）		

         　（　　）		

         　（　　）		
			
（記載上の注意）
１　親会社等が法人の場合は、当該法人の役員等（第３面でいう「役員等」に同じ。）を全て記載して下さい。
２　記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、第７面の次に添付して下さい。

（第８面）

７　提出書類

この書面のほか、下表に示す提出書類のうち、該当するものを提出して下さい。なお、提出する
書類については、チェック欄に○印を付けて下さい。

 提出書類一覧表	 ﾁｪｯｸ	
 １　住民票の写し（外国人の場合は外国人登録原票の写し）※１【落札者決定後】	
	 ①　落札事業者（個人）		
	 ②　落札事業者（個人）の法定代理人※２		
	 ③　落札事業者（法人）の役員		
	 ④　落札事業者（法人）の役員の法定代理人		
	 ⑤　落札事業者（法人）の役員と同等以上の支配力を有する者※３		
	 ⑥　落札事業者（法人）の親会社等※４（個人）		
	 ⑦　落札事業者（法人）の親会社等（個人）の法定代理人		
	 ⑧　落札事業者（法人）の親会社等（法人）の役員		
	 ⑨　落札事業者（法人）の親会社等（法人）の役員の法定代理人		
	 ⑩　落札事業者（法人）の親会社等（法人）の役員と同等以上の支配力を有する者		
 ２　登記事項証明書（履歴事項全部証明書）※５	
	 ⑪　入札参加事業者（法人）		
	 ⑫　入札参加事業者（法人）の親会社等（法人）		
 ３　戸籍抄本※６	
	 ⑬　入札参加事業者（個人）		
	 ⑭　入札参加事業者（法人）の役員		
	 ⑮　入札参加事業者（法人）の親会社等（個人）		
	 ⑯　入札参加事業者（法人）の親会社等（法人）の役員		
 ４　未成年者登記簿の謄本※７	
	 ⑰　入札参加事業者（個人）		
	 ⑱　入札参加事業者（法人）の役員		
	 ⑲　入札参加事業者（法人）の親会社等（個人）		
	 ⑳　入札参加事業者（法人）の親会社等（法人）の役員		

※１　住民票の写しは、本籍地の記載のあるものとし、外国人登録原票の写しは、その者が外国人で外国人登録をしている場合に提出して下さい。また、いずれも発行後６ヶ月以内のものを提出して下さい。ただし、「住民票の写し等」については、落札事業者のみが提出すればよいことに留意して下さい。
※２　法定代理人とは、その者が営業に関し成年者と同一の行為能力を有しない未成年者の場合の当該未成年者の法定代理人をいいます。
※３　役員と同等以上の支配力を有する者とは、正規の役員ではないが、相談役、顧問等名称のいかんを問わず、役員と同等以上の支配力を有する者をいいます。
※４　親会社等とは、入札参加事業者と施行令第３条第１項各号のいずれかに該当する関係（特定支配関係）を有する者とします。
※５　登記事項証明書（履歴事項全部証明書）は、発行後６ヶ月以内のものを提出して下さい。
※６　戸籍抄本は、その者が営業に関し成年者と同一の行為能力を有しない未成年者の場合及びその者が未成年者で婚姻により成年に達したものとみななされている場合（民法第７５３条）に提出して下さい。
※７　未成年者登記簿の謄本は、その者が未成年者であって、営業に関し成年者と同一の行為能力を有する場合（婚姻により成年に達したものとみなされている場合を除く。）に提出して下さい。