別紙－６　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（様式－１）

競争参加資格確認申請書

平成　　年　　月　　日

  分任支出負担行為担当官
  中部地方整備局紀勢国道事務所長　　松居　茂久　殿

                              　　　 　住所　　　　　　　　　
                              　　　　　商号又は名称　　　　　　　　　　 
                              　　　　　代表者氏名　　　　　　　 　　　　印
                                       （又は○○支店長　○○　○○）

　　　　　　　　　　　　　

                               （設計共同体の場合は、以下のように記入すること。）
                                         共同体事務所の所在地　　　　　  
                                         ○○○○業務△△・○○設計共同体
                                         △△㈱  役職名　氏名　　　　　　印　　
                                         ○○㈱  役職名　氏名　　　　　　印

　
　平成２４年７月１８日付けで公告のありました「平成２４年度大台・尾鷲管内工事監督支援業務」に係る競争参加資格について確認されたく必要書類を添えて申請します。
　なお、予算決算及び会計令（昭和２２年勅令第１６５号）第７０条の規定する者でないこと及び添付資料の内容については事実と相違ないことを誓約します。
	
　注）印については、持参又は郵送等にて提出する場合は、押印するものとする。
なお、紙入札方式による場合は、返信用封筒として、表に申請者の住所及び商号又は名称を記載し、簡易書留料金分を加えた所定の料金（380円）に相当する切手を貼った長３号封筒を申請書と併せて提出してください。
（様式－２）
 
                                                  平成　　年　　月　　日
 
分任支出負担行為担当官
中部地方整備局紀勢国道事務所長　　松居　茂久　殿

                          　　    　    住所　　　　　　　　　
                          　　　      　商号又は名称　　　　　　　　　　 
                          　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　 　　　　印
                                   （又は○○支店長　○○　○○）
 
　　　　　　　             （設計共同体の場合は、以下のように記入すること。）
　                        　　        　共同体事務所の所在地　　　　　  
                          　　　　    　○○○○業務△△・○○設計共同体
                                        △△㈱  役職名　氏名　　　　　印　
                                        ○○㈱  役職名　氏名　　　　　印

平成２４年度大台・尾鷲管内工事監督支援業務

競争参加資格確認資料

　　　　　　                             連絡先　 担当部署　　　　　　　　
   　　　氏　　名　　　　　　　　
         Ｔ Ｅ Ｌ　　　　　　　　
Ｆ Ａ Ｘ　　　　　　　　   
                                                      アドレス　　　　　　　　　　
　平成２４年７月１８日付けで公告のありました「平成２４年度大台・尾鷲管内工事監督支援業務」の競争参加資格確認資料を別紙のとおり提出します。
  注１）電子入札システムにより提出すること。ただし、競争参加資格確認申請書等の、合計容量が３ＭＢを超える場合には、持参又は郵送等（締切日時必着）で提出すること。この場合、提出書類は書面に加え電子媒体（ＣＤ－ＲＯＭ等）に入札説明書「６．申請書等の提出等」の（１）の形式で作成したファイルを記録したものとする。
注２）印については、持参又は郵送等にて提出する場合は、押印するものとする。　　　
（様式－３）
・企業の平成１４年度以降に完了した業務実績
会社名）
業務分類

業務名

TECRIS登録番号

契約金額

履行期間

発注機関名
住所
TEL

	
業務の概要

	

	
技術的特徴

	

	
注１：業務分類には、「対象業務」を記載する。
注２：様式－４に記載した技術者の同種又は類似業務を重複して記載できる。
注３：業務実績は最大２件とし、図面、写真等を引用する場合も含め、１件につき１枚以内に記載する。
注４：TECRISに登録されていない実績を記した場合は、その業務を担当した事を証する業務計画書又は業務報告書等の該当部分の写しを添付すること。
（様式－４）

・予定管理技術者の経歴等
ふりがな
①氏名	②生年月日
	
③所属・役職	
④保有資格
技術士（部門：　　　　分野：　　　　　登録番号：　　　　　取得年月日：　　
　　　　）
一級土木施工管理技士（登録番号：　　　　　　　　　　　　　取得年月日：　　
　　　　）
土木学会特別上級、上級者又は一級土木技術者
公共工事品質確保技術者
公共工事品質確保技術者に準ずる者
公共工事品質確保技術者（Ⅰ）又は公共工事品質技術者（Ⅱ）の資格を有する者
RCCM　（部門：　　　　　　　　　　　　登録番号：　　　　　取得年月日：　　
　　　　）
RCCMと同等の能力を有する者（部門：　　　　　　　　　　　 合格年月日：　 　
　　　　）	
⑤同種又は類似業務経歴（平成１４年度以降、最大２件）	
業務分類	業　　務　　名	発注機関	履行期間	

TECRIS登録番号：	

発注者としての実務経験
（従事機関名）	役職
	従事期間

業務履行場所

	
			
業務分類	業　　務　　名	発注機関	履行期間	

TECRIS登録番号：	

発注者としての実務経験
（従事機関名）	役職
	従事期間

業務履行場所			
			
⑥手持業務の状況（平成２４年７月１８日現在）
管理技術者、又は担当技術者となっている契約金額500万円以上
（ただし、国土交通省直轄業務において調査基準価格を下回る金額で落札した業務
は、業務名の先頭に【低】を付して記載すること。）	
 　業　務　名
	職務上の立場	  発　注　機　関
	履 行 期 間
	契 約 金 額

					

	
	
	（契約金額合計　　　　万
円）	
注１：保有資格の「ＲＣＣＭと同等の能力を有する者」は、合格証の写しを添付すること。
注２：「公共工事品質確保技術者に準ずる者」は証明書の写しを添付すること。
注３：業務分類には、「予定管理技術者に必要とされる同種又は類似業務等の実績」において定義した「同種業務」、「類似業務」のいずれかを記載する。
※なお、上記に記載した業務履行場所において地域精通度の評価をする。
（様式－５）

・予定管理技術者の平成１４年度以降に完了の同種又は類似業務実績
業務分類		
業務名		
ＴＥＣＲＩＳ登録番号	
	
契約金額		
履行期間		
履行場所		
発注機関名
住所
ＴＥＬ

	
業務の概要

	

（○○技術者として従事）	
業務の技術的特徴

	

	
当該技術者の
業務担当の内容

	
注１：業務分類には、「予定管理技術者に必要とされる同種又は類似業務等の実績」に記述のある「同種業務」、「類似業務」のいずれかを記載すること。
注２：業務の概要及び業務の技術的特徴については、具体的に記載すること。
注３：○○には「管理」「担当」のいずれかを記載すること。
注４：TECRISに登録されていない実績を記した場合は、その業務を担当した事を証する業務計画書又は業務報告書等の該当部分の写しを添付すること。
　 ※ 予定管理技術者は、本業務の履行期間中に本業務の受注者と直接的雇用関係があること。

（様式－６）

・地方整備局等管内に所在している業務拠点を１つ記載する。
　　　　　　　　住所

電話番号

ＦＡＸ　

会社名

役職名　代表者氏名

（様式－７）

・業務実施体制

分担業務の内容	備　　　　　考	

	

	

	

注１：１者単独、設計共同体、いずれの場合においても業務の分担について記載する。
注２：設計共同体により業務を実施する場合は、備考欄に設計共同体の構成員である旨を記述するとともに、企業名等を記述すること。また、代表者はその旨を記述すること。
注３：他の建設コンサルタント等に当該業務の一部を再委託する場合又は学識経験者等の技術協力を受けて業務を実施する場合は、備考欄にその旨を記載するとともに、再委託先又は協力先、その理由（企業の技術的特徴等）を記載すること。ただし、業務の主たる部分を再委託してはならない。

・配置予定技術者の業務実施体制

	予定技術者名	所属・役職	担当する分担業務の内容	

管理技術者

	

	

	

	

担当技術者

配置予定人数　　　　　人

注１：氏名にはふりがなをふること。

（様式－８）
 
                                                  平成　　年　　月　　日
分任支出負担行為担当官
中部地方整備局紀勢国道事務所長　松居　茂久　殿
  
                          　　　      　住所　　　　　　　　　
                          　　    　　　商号又は名称　　　　　　　　　　 
                          　　    　　　代表者氏名　　　　　　　 　　　　印
                                       （又は○○支店長　○○　○○）
　　　　　　　　　
                             （設計共同体の場合は、以下のように記入すること。）
　                        　　        　共同体事務所の所在地　　　　　  
                          　　　　    　○○○○業務△△・○○設計共同体
                                        △△㈱  役職名　氏名　　　　　印　
                                        ○○㈱  役職名　氏名　　　　　印

平成２４年度大台・尾鷲管内工事監督支援業務

技 術 提 案 書

　　                    　　　　          連絡先　 担当部署　　　　　　　　
 　　 　　氏　　名　　　　　　　　
          Ｔ Ｅ Ｌ　　　　　　　　
Ｆ Ａ Ｘ　　　　　　　　   

　平成２４年７月１８日付けで公告のありました「平成２４年度大台・尾鷲管内工事監督支援業務」の技術提案書を別紙のとおり提出します。
 
注１）電子入札システムにより提出すること。ただし、競争参加資格確認申請書等と同時に提出する場合や技術提案書の提出において合計容量が３ＭＢを超える場合には、持参又は郵送等（締切日時必着）で提出すること。この場合、提出書類は電子媒体（ＣＤ－ＲＯＭ等）に入札説明書「６．申請書等の提出等」の（１）の形式で作成したファイルを記録したものを添付すること。
注２）印については、持参又は郵送等にて提出する場合は、押印するものとする。
（様式－９）

・業務の実施方針

業務の実施方針

（Ａ４サイズ、２枚以内とする。）

	
 ※業務実施体制図は別途添付すること。
（様式－１０）
・技術提案

技術提案：本業務における留意点

（Ａ４サイズ、１枚以内とする。）

	

（様式－１１）

・予定担当技術者の平成１４年度以降に完了（平成２３年度完了予定含む）の同種又は類似業務実績

　①配置予定担当技術者数　　　人
　②業務実績において「同種業務・類似業務・無し」のいずれかを記載

	業務実績	
担当技術者Ａ		
担当技術者Ｂ		
担当技術者Ｃ		

注１：配置予定担当技術者の氏名は記載しないこととし、配置予定担当技術者の実績を記載すること。

（様式－１２）

                                                  平成　　年　　月　　日
分任支出負担行為担当官
中部地方整備局紀勢国道事務所長　松居　茂久　殿

                          　　　      　住所　　　　　　　　　
                          　　    　　　商号又は名称　　　　　　　　　　 
                          　　    　　　代表者氏名　　　　　　　 　　　　印
                                       （又は○○支店長　○○　○○）

                             （設計共同体の場合は、以下のように記入すること。）
　                        　　        　共同体事務所の所在地　　　　　  
                          　　　　    　○○○○業務△△・○○設計共同体
                                        △△㈱  役職名　氏名　　　　　印　
                                        ○○㈱  役職名　氏名　　　　　印

     ○○業務の競争参加資格確認申請書は、容量を超えたため持参（又は郵送）にて提出します。なお、問い合わせ先は下記のとおりです。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

１．問い合わせ先
       担当者　：
       部　署　：  ○○本店○○部○○課
       電話番号　：  （代）○○－○○○－○○○○〔（内）○○○○〕

２．持参（又は郵送）する書面の目録

３．持参（又は郵送）する書類の頁数　　全○○頁

４．持参（又は発送）年月日　　平成○年○月○日

（様式１３）
当該価格により入札した理由

	

（様式１４）

入札価格の内訳書

業務名称

設計書コード

項目

	工種

	種別

	細別

	業務実施金額(A=B+C)
			官積算額(D)
	備考

					うち自社実施金額(B)	うち再委託予定金額(C)			

直接原価

その他原価

一般管理費等

	

直接経費

その他原価

一般管理費等

	

	

	

	

	

	

	

一次内訳書－１

その他原価に係る内訳書

一般管理費等に係る内訳書

合計

	

	

	再委託予定金額の比率○○％	

入札価格の内訳書の明細書

（一次内訳書の様式）

一次内訳書－１
	
項目

	名称・規格

	単位

	数量

	業務実施金額
	官積
算額
	備考

直接原価

	

	

	

	

	

	

	
小計						

（その他原価に係る内訳書の様式）

諸経費の内訳	
項目	工種	種別	細別	業務実施金額	備考	
その他原価

	
その他原価

	
その他原価

	直接経費（１次内訳書－１に記載したものを除く）
間接原価	

	

	
	諸経費計			

（様式１４－１）

【一般管理費等内訳書】

（様式１５）

当該契約の履行体制

（１）履行のための体制図（全体像）

（２）業務に係る実施体制

技術者
の区分	氏名
	役職・部署
	担当する役割
	備考

	

	

	

	

	

	

	

	

（様式１６）

手持の建設コンサルタント業務等の状況

　（　　　　技術者）（氏名：　　　　　）

業務名
	業務発注担当部署
	履行期間
	契約金額
	備考

	

	

	

	

	

（様式１６－１）

手持ち業務の人工

（様式１７）

配置予定技術者名簿

技術者
の区分	氏　名
	資　格
	取得年月日
	免許番号
交付番号	備考

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

（様式１７－１）

（様式１８）

過去において受注・履行した同種又は類似業務の名称及び業務発注担当部署

（　　　　技術者）（氏名：　　　　　）

通し
番号	業務名
	業務発注担当部署	履行期間
	契約金額
	業務成績
評定点	備考

	

	

	

	

	

	

	

 （様式－１９）
                                                  平成　　年　　月　　日
分任支出負担行為担当官
中部地方整備局紀勢国道事務所長　松居　茂久　殿

                          　　　      　住所　　　　　　　　　
                          　　    　　　商号又は名称　　　　　　　　　　 
                          　　    　　　代表者氏名　　　　　　　 　　　　印
                                       （又は○○支店長　○○　○○）
                　　　　　　　　　　             （設計共同体の場合は、以下のように記入すること。）
　               　　　　　　　　         　　        　共同体事務所の所在地　　　　　  
                 　　　　　　　　         　　　　    　○○○○業務△△・○○設計共同体
                  　　　　　　　　                      △△㈱  役職名　氏名　　　　　印　
                 　　　　　　　　                       ○○㈱  役職名　氏名　　　　　印

誓　　　約　　　書

平成２４年７月１８日付けで公告のありました平成２４年度大台・尾鷲管内工事監督支援業務（以下「本業務」という。）について、入札説明書を熟読した上で下記のとおり誓約します。

記

１　競争の導入による公共サービスの改革に関する法律（平成18年法律第51号。以下「法」という。）第15条において準用する第10条各号のいずれにも該当しないこと及び暴力団又は暴力団関係者を再委託先としないことを誓約します。
また、暴力団排除に関する欠格事由（法第10条第4号、第6号、第7号、第8号及び第9号）について中部地方整備局が別に定める手続により行う警察庁への意見聴取に協力することを誓約します。
なお、警察庁への意見聴取の結果、暴力団排除に関する欠格事由に該当するとされたときは、競争参加資格の確認を受けた後であっても競争参加資格を満たさない者とされることに異存ありません。また、中部地方整備局が行う警察庁への意見聴取に協力しなかったときは、入札に関する条件に違反するものとして入札無効とされることに異存ありません。

（注１）設計共同体の場合は、設計共同体名及び各構成員の連名で作成すること。
（参考）暴力団関関係者：暴力団の構成員及び暴力団に自発的に資金、便宜を供与する等協力し又は暴力団若しくは暴力団構成員を利用する等、これと交わりを持つ者をいう。