（様式－１）

競争参加資格確認申請書

平成　　年　　月　　日

  分任支出負担行為担当官
  中部地方整備局北勢国道事務所長　　濱地　仁　殿

住所　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印
（又は○○支店長　○○　○○）

平成25年2月21日付けで公告のありました「平成25年度北勢国道用地関係資料作成整理等業務」に係る競争参加資格について確認されたく必要書類を添えて申請します。
なお、予算決算及び会計令（昭和22年勅令第165号）第70条の規定す者でないこと及び添付資料の内容については事実と相違ないことを誓約します。

  

　注）印については、持参又は郵送等にて提出する場合は、押印するものとする。
　　　なお、紙入札方式による場合は、返信用封筒として、表に申請者の住所及び商号又は名称を記載し、簡易書留料金分を加えた所定の料金（380円）に相当する切手を貼った長３号封筒を申請書と併せて提出してください。

（様式－２）
 
                                                  平成　　年　　月　　日
 
　分任支出負担行為担当官
　中部地方整備局北勢国道事務所長　　濱地　仁　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称　　　　　　　　 　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　 　　　印
                                   （又は○○支店長　○○　○○）

　　　　平成25年度
北勢国道用地関係資料作成整理等業務

競争参加資格確認資料

連絡先　担当部署　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　
Ｔ Ｅ Ｌ　　　　　　　　
Ｆ Ａ Ｘ　　　　　　　　

　平成25年2月21日付けで公告のありました「平成25年度北勢国道用地関係資料作成整理等業務」の競争参加資格確認資料を別紙のとおり提出します。

注１）電子入札システムにより提出すること。ただし、競争参加資格確認申請書等の、合計容量が３ＭＢを超える場合には、持参又は郵送等（締切日時必着）で提出すること。この場合、提出書類は書面に加え電子媒体（ＣＤ－Ｒ等）に入札説明書「６．申請書等の提出等」の（２）の形式で作成したファイルを記録したものとする。
注２）印については、持参又は郵送等にて提出する場合は、押印するものとする。

                                                                   （様式－３）
・入札参加希望者
営業拠点等の所在地	
会社名	営業拠点等の所在地	

	
※所在を証するものを添付すること。（パンフレット等。）

・入札参加希望者の中立性・公平性
入札参加希望者間の資本面・人事面の関係
（該当する番号に○を記載する。）      	

　　　　１．有り　　　　　２．無し
	
入札参加希望者と本業務の対象区域に係る被補償者との資本的・人的関係
（該当する番号に○を記載する。）	

　　　　１．有り　　　　　２．無し

・発注者が予定価格算出に用いる基準、歩掛等を通知する際の連絡先
　会社名		
　部署		
　連絡者		
　メールアドレス		
　ＴＥＬ		
　ＦＡＸ		

（様式－４）
・入札参加希望者の同種業務の実績　　　　                   企業名：　　　　　　　　
業務の分類

	土地調査	土地評価	物件	機械工作物	
	営業・特殊	事業損失	補償関連	総合補償	
業務名

TECRISの登録番号		
契約金額		
履行期間		

発注機関名
住所
TEL

	
業務の概要

	

	
※業務分類には、同種業務を記載し、該当する部門に○を記載すること。
※業務の概要については具体的に記述し、記載内容が確認できる書類の写しを提出すること。
※図面、写真等を引用する場合も含め、Ａ４判１枚に記載する。

（様式－４－２）
・入札参加希望者の同種業務の実績　　　　             企業名：   　　　　　　
（中部地整地方整備局発注業務の受注実績が無い場合に記載（過去４年間））
業務の分類

	土地調査	土地評価	物件	機械工作物	
	営業・特殊	事業損失	補償関連	総合補償	
業務名

TECRISの登録番号		
契約金額		
履行期間		

発注機関名
住所
TEL

	
業務の概要

	

	
※業務分類には、同種業務を記載し、該当する部門に○を記載すること。
　なお、他機関における過去４年間の同種又は類似業務の受注実績を様式－４に記載し、同じ業務を様式－４－２に記載する場合は、業務の分類の欄に「様式－４と同じ」と記載し、業務名、業務概要等の欄は、記載不要とする。
※業務の概要については具体的に記述し、記載内容が確認できる書類の写しを提出すること。
※図面、写真等を引用する場合も含め、１業務につきＡ４判１枚に記載する。

（様式－５）
・配置予定主任担当者の経歴等

　 ふりがな
①氏名	
②生年月日	

③所属・役職

④保有資格（資格名、登録番号、取得年月日 ）
  ◎資格（補償業務管理者、補償業務管理士）
　　※保有する全ての部門、登録番号、取得年月日を記載する。
　　※内容が確認できる書面の写しを添付すること。
　＜記載例＞
　　補償業務管理者（部門：○○○）、登録番号：補○－○、取得年月日：Ｈ○．○．○
　　補償業務管理士（部門：○○○）、登録番号：○○○○、取得年月日：Ｈ○．○．○
　　その他（名称：○○○士　　　）、登録番号：○○○○、取得年月日：Ｈ○．○．○
　◎○○部門に係る補償業務について７年以上の実務の経験
　　※内容が確認できる書面の写しを添付すること。
  ◎補償業務全般に関する指導監督的実務の経験３年以上を含む20年以上の実務の経験
　　※内容が確認できる書面の写しを添付すること。

⑤手持業務の状況（平成25年4月1日現在），契約金額500万円以上（但し、国土交通省直轄業務において調査基準価格を下回る金額で落札した業務は、業務名の先頭に【低】を付して記載すること。）	
業務名
（TECRIS登録番号）	業務上の立場	発注機関	履行期間	契約金額	

	

	

	

	

（契約金額合計　　万円）	
⑥当該事務所周辺での業務実績（平成15年度以降（平成24年度完了予定も対象に含む））	
業務地域
（都道府県・市町村名）	業務名
（TECRIS登録番号）	発注機関	履行期間	受注会社名	

	

	

	

	

	
※保有資格の内容が確認できる書面の写しを添付すること。
※当該地域での業務経験（補償コンサルタント業務）が確認できる書類の写しを提出すること。

（様式－６）
・配置予定主任担当者の同種又は類似業務の実績
業務の分類

	土地調査	土地評価	物件	機械工作物	
	営業・特殊	事業損失	補償関連	総合補償	
業務名

TECRISの登録番号		
契約金額		
履行期間		

発注機関名
住所
TEL

	
業務の概要

	

	
※業務分類には、同種業務又は類似業務を記載し、該当する部門に○を記載すること。
※業務の概要又は従事経験内容を具体的に記載し、記載内容が確認できる書類の写しを提出すること。
※図面、写真等を引用する場合も含め、１業務につきＡ４判１枚に記載する。

（様式－６－２）
・配置予定主任担当者の同種又は類似業務の実績
（中部地整地方整備局発注業務の受注実績が無い場合に記載（過去４年間））
業務の分類

	土地調査	土地評価	物件	機械工作物	
	営業・特殊	事業損失	補償関連	総合補償	
業務名

TECRISの登録番号		
契約金額		
履行期間		

発注機関名
住所
TEL

	
業務の概要

	

	
※業務分類には、同種業務又は類似業務を記載し、該当する部門に○を記載すること。
　なお、他機関における過去４年間の同種又は類似業務の受注実績を様式－６に記載し、同じ業務を様式－６－２に記載する場合は、業務の分類の欄に「様式－６と同じ」と記載し、業務名、業務概要等の欄は、記載不要とする。
※業務の概要又は従事経験内容を具体的に記載し、記載内容が確認できる書類の写しを提出すること。
※図面、写真等を引用する場合も含め、１業務につきＡ４判１枚に記載する。

（様式－７）
・業務実施体制
分担業務の内容	備　　　　　考	

	

	

	

	

	

	
注１：１社単独で注２に記載されている再委託等がある場合、業務の分担について記載するものとする。なお、１社単独で、業務の分担を行わない場合は、分担業務の内容の欄に「業務の分担なし」と記載する。
注２：他の建設コンサルタント等に当該業務の一部を再委託する場合又は学識経験者等の技術協力を受けて業務を実施する場合は、備考欄にその旨を記載するとともに、再委託先又は協力先、その理由（企業の技術的特徴等）を記載すること。ただし、業務の主たる部分を再委託してはならない。

・補償コンサルタント登録状況
資　　格	部　　門	登録番号	登録年月日	変更年月日(注)	
補償業務管理者

	土地評価部門	補　－	　　年　月　日	　　年　月　日	
	物件部門	補　－	年　月　日	年　月　日	
	機械工作物部門	補　－	　　年　月　日	　　年　月　日	
	営業補償・特殊補償部門	補　－
	　　年　月　日
	　　年　月　日
	
	事業損失部門	補　－	　　年　月　日	　　年　月　日	
	補償関連部門	補　－	　　年　月　日	　　年　月　日	
注：補償コンサルタント登録の新規登録若しくは更新登録以降に補償業務管理者の変更があった場合は、変更年月日を記載する。
※　記載内容が確認できる「補償コンサルタント登録申請書」、「補償業務管理者証明書」及び「登録通知書」の写しを提出すること。

・補償業務管理士の保有状況
資　　格	部　　門	保　有　状　況(注)	
補償業務管理士業務実施体制に関し、次の事項に該当しないこと。 

	土地評価部門	                       　 　	
	物件部門		
	機械工作物部門		
	営業補償・特殊補償部門	
	
	事業損失部門		
	補償関連部門		
注：当該業務に関連する部門に係る補償業務管理者が不在の場合は、各部門の資格保有状況の有無を記載する。
※　補償業務管理士の保有状況が確認できる部門別の資格保有者の名簿（自由様式）、若しくは部門別補償業務管理士のうち１名分の「補償業務管理士登録証」の写しを提出すること。

（様式－８）
 
                                                  平成　　年　　月　　日
　分任支出負担行為担当官
　中部地方整備局北勢国道事務所長　濱地　仁　殿
  
                          　　　 　住所　　　　　　　　　
                          　　　　　商号又は名称　　　　　　　　　　 
                          　　　　　代表者氏名　　　　　　　 　　　　印
                                   （又は○○支店長　○○　○○）

　　　　平成25年度
北勢国道用地関係資料作成整理等業務

技 術 提 案 書

　　                             連絡先　 担当部署　　　　　　　　
 　　　　氏　　名　　　　　　　　
         Ｔ Ｅ Ｌ　　　　　　　　
Ｆ Ａ Ｘ　　　　　　　　   

　平成25年2月21日付けで公告のありました「平成25年度北勢国道用地関係資料作成整理等業務」の技術提案書を別紙のとおり提出します。
 
注１）電子入札システムにより提出すること。ただし、競争参加資格確認申請書等と同時に提出する場合や技術提案書の提出において合計容量が３ＭＢを超える場合には、持参又は郵送等（締切日時必着）で提出すること。この場合、提出書類は書面に加え電子媒体（ＣＤ－Ｒ等）に入札説明書「６．申請書等の提出等」の（２）の形式で作成したファイルを記録したものとする。
注２）印については、持参又は郵送等にて提出する場合は、押印するものとする。
注３）見積書の提出がある場合は、電子メールにより入札説明書「５．担当部局」に記載のメールアドレス宛に提出すること。
      ただし、提出資料の容量が３MBを超える場合には、注１)と同様。

（様式－９）
・実施方針

	
※Ａ４判２枚以内に記載する。
注：提出者（設計共同体の構成員を含む）を特定することができる内容の記述（具体的　　　な社名・個人名・電話番号・メールアドレス等）を記載してはならない。
（様式－１０）
・業務実施体制

	
※Ａ４判１枚以内に記載する。
注：提出者（設計共同体の構成員を含む）を特定することができる内容の記述（具体的　　　な社名・個人名・電話番号・メールアドレス等）を記載してはならない。
（様式－１１）
・特定テーマ
　用地調査等業務の監督補助に関する留意点及び対応策について

	
※Ａ４判２枚以内に記載する。
注：提出者（設計共同体の構成員を含む）を特定することができる内容の記述（具体的　　な社名・個人名・電話番号・メールアドレス等）を記載してはならない。

「参考資料様式」
業務成績についての参考資料
入札参加希望者の中部地方整備局発注業務における過去4年間（平成20年度～平成23年度）の補償コンサルタント業務

業務	補償コンサルタント業務	
評点対象登録件数	                                  件	
業務成績平均点	                                  点	

配置予定主任担当者の中部地方整備局発注業務における過去4年間（平成20年度～平成23年度）の補償コンサルタント業務

配置予定主任担当者氏名：　　　　　　　　　　　　　
業務	補償コンサルタント業務	
評点対象登録件数	                                  件	
業務成績平均点	                                  点	

※記載された件数、平均点の根拠となる業務名及び業務成績が解る一覧資料を添付して下さい。
　なお、業務成績平均点は、少数第２位四捨五入の少数第１位止め。